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香港保险理赔案例

投诉委员会审理涉及没有披露事实的纠纷时,会考虑下列各点:

1.没有披露的数据是否重要事实,足以影响作风审慎的承保商决定应该接受、还是拒绝承保该项风险,或者如何厘定保费和保单条款及条件;

2.投保人是否知道有关事实;

3.在正常情况下,预期投保人披露有关事实是否合理。

病历资料对核保是否重要,应该由保险公司而非投保人决定;保险代理没有接受过专业的核保训练,因此投保人不应单靠保险代理的建议,决定某些资料是否重要。

投保人必须紧记:没有披露事实会导致保单遭撤销或索偿被拒,为免引起不必要的索偿纠纷,投保人在填写投保申请书时,必须如实披露所有数据,即使不敢肯定某些事实是否重要,最好还是加以披露。

案例一

投保人在广东省开设贸易公司,保单生效后三个月,他接连发热超过两个月,其后更因癌病去世。保险公司其后从国内医院发出的医疗报告中发现,死者于年前曾向有关医院表示感到疲劳过度及体力不支,但是死者在投保申请书上就以下问题:「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期?」填报的答案是「没有」,保险公司故此以投保人没有披露重要事实为理由拒绝赔偿。

投诉委员会认为一般来说,保险公司甚少在申请书上提问投保人「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期」等问题,并认为投保人虽没有披露有关「疲劳过度及体力不支」之病症,却不足以构成保险公司以「没有披露事实」为理由拒绝赔偿,投诉委员会相信保险公司在处理保单受益人的索偿申请时,要求过为严格,并裁定保险公司须向保单受益人作出赔偿。

案例二

一位妇人在投保医疗保险的三个月后患上卵巢肿瘤,主诊医生的病理报告指出「样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤」。保险公司认为曾经有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况,投保人在投保申请前应得悉有关情况。

投诉委员会则认为并无证据显示,投保人在以前已察觉到有关病症,并从医生报告中得悉,该名妇人只有50%机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得直,并可获得赔偿。

案例三

一位妇人于切除左边卵巢皮囊瘤后申请住院赔偿,保险公司经调查后发现她于购买保险前两个月,曾经接受视网膜退化的激光治疗。鉴于投保人未有披露有关重要事实,保险公司拒绝赔偿并撤销保单。

投诉委员会最初质疑该项没有披露的事实是否重要得足以令保险公司撤销保险合约,但是在取得投保人眼疾的额外资料后,投诉委员会得悉她于购买保险前三年进行第一次激光治疗,其后继续接受眼科治疗。鉴于投保人患眼疾多年,投诉委员会认为保险公司以她没有披露重要事实为拒绝赔偿理由实属恰当。

案例四

被保人于人寿保单生效后三年死于鼻咽癌,案情透露被保人于签署投保申请书后第四天早上,曾到保险公司的医生医务所验身;并于同日下午,因为一个月来右颈腺肿和后中鼻膈出血而向私家医生求诊,诊断显示被保人患上鼻咽癌,但是被保人没有在投保申请书上或在验身期间披露上述任何病征,故此保险公司拒绝发放死亡赔偿,理据是被保人没有披露重要事实。

被保人的妻子强调她的丈夫只是因为当日下午感到身体不适,才向私家医生求诊,事前没有预约。由于被保人多个月前经常患上伤风感冒,而他的病征又跟伤风感冒非常相似,加上被保人本身不是医学专家,所以他以为只是再次患上伤风感冒。此外,被保人在投保申请书上也有披露之前曾患伤风感冒,服药后已经复原,此举足证他投保时已经尽其所知全面披露所有病历数据。

投诉委员会留意到投保申请书上有数条关于没有披露事实的问题,清楚问及投保人患上或接受治疗的「病症」。虽然被保人申报自己有某些征状,但是并无证据显示被保人没有在投保申请书上申报已知或曾被诊断患上的病症,投诉委员会因此相信被保人已经如实填报投保申请书。

再者,投诉委员会发现投保申请书上没有警告字句,规定被保人必须向保险公司申报在签署投保申请书后、保险合约生效前健康状况出现的变化,而在这个个案中,被保人的健康状况很快便恶化。

更重要的是,为期两年的可争议期适用于人寿保单,除非证实被保人欺诈,否则两年后保险公司便不能撤销保险合约。被保人于保单生效后两年多才辞世,由于没有证据证明涉及欺诈,故此投诉委员会裁定应该引用不可争议条款。

基于上述理由,投诉委员会裁定索偿人得直,获发死亡赔偿。

案例五

被保人在住院保险投保申请书上报称自己是香港一家投资公司的东主,并申报没有或不打算在香港以外地区每年居留平均超过六个月,保险公司批出其申请并发出标准保单。

八个月之后,被保人在哈尔滨入院治疗脑栓塞、呼吸道感染和高脂血症。在调查索偿期间,保险公司得悉被保人过去三年来逗留在香港的时间少于两个月,由于被保人在投保申请书上,就实际留港的时间有所误导,保险公司因被保人没有披露重要事实,拒绝发放住院赔偿。

由于香港与内地的医疗制度、住院准则等方面存在差异,因此投诉委员会认为被保人没有披露逗留在香港的平均时间,对保险公司的核保决定十分重要,并相信如果被保人投保时如实披露平均留港的时间,保险公司不会以相同的核保决定发出保单。据此,投诉委员会赞同保险公司拒绝住院赔偿的决定


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