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香港保险理赔纠纷案例之病例资料

病例资料:

病历资料对核保是否重要,应该由保险公司而非投保人决定;保险代理没有接受过专业的核保训练,因此投保人不应单靠保险代理的建议,决定某些资料是否重要。投保人必须紧记:没有披露事实会导致保单遭撤销或索偿被拒,为免引起不必要的索偿纠纷,投保人在填写投保申请书时,必须如实披露所有资料,即使不敢肯定某些事实是否重要,最好还是加以披露。

案例

投保人在广东省开设贸易公司,保单生效后三个月,他接连发热超过两个月,其后更因癌病去世。保险公司其后从国内医院发出的医疗报告中发现,死者于年前曾向有关医院表示感到疲劳过度及体力不支,但是死者在投保申请书上就以下问题:「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期?」填报的答桉是「没有」,保险公司故此以投保人没有披露重要事实为理由拒绝赔偿。

投诉委员会认为一般来说,保险公司甚少在申请书上提问投保人「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期」等问题,并认为投保人虽没有披露有关「疲劳过度及体力不支」之病症,却不足以构成保险公司以「没有披露事实」为理由拒绝赔偿,投诉委员会相信保险公司在处理保单受益人的索偿申请时,要求过为严格,并裁定保险公司须向保单受益人作出赔偿。

案例

一位妇人在投保医疗保险的三个月后患上卵巢肿瘤,主诊医生的病理报告指出「样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤」。保险公司认为曾经有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况,投保人在投保申请前应得悉有关情况。投诉委员会则认为并无证据显示,投保人在以前已察觉到有关病症,并从医生报告中得悉,该名妇人只有50%机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得直,并可获得赔偿。

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