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香港保险理赔纠纷案例之事实披露

事实披露

对于门外汉来说,没有披露的事实可能与被保人的疾病毫无关係,因此或会质疑保险公司用没有披露事实作为拒绝赔偿的理据;

但是,投保人必须注意:

如果没有披露的资料足以影响保险公司的核保决定,即使这些资料和被保人当时所患的病症无关,保险公司也有权拒绝赔偿,因为没有披露的资料会影响保险公司在核保时作出公道和准确的承保评估;在这个大前提下,保险公司有权撤销合约。

有见及此,投诉委员会敦促有意投保的人士,在填写投保申请书时,必须全面准确地披露所有重要事实。


案例:

被保人申报自己的健康纪录良好,故此保险公司收取标准保费,接受被保人投购住院保险。

15个月后,被保人因食道癌住院,保险公司拒绝其住院索偿,理据是被保人没有在投保申请书上披露她是乙型肝炎带菌者。被保人虽然承认投保时已经知道自己是乙型肝炎带菌者,但是却不满保险公司的赔偿决定,因为根本没有医学证据证明食道癌与乙型肝炎有关,何况乙型肝炎带菌者现时在香港十分普遍。

投诉委员会审阅被保人的投保申请书,留意到其中一条问题清楚问及:「阁下曾否患有乙型肝炎、接受相关治疗或被证实为……乙型肝炎带菌者?」被保人回答「否」。虽然乙型肝炎带菌者的病历与食道癌的住院索偿没有直接关係,但是投诉委员会认为被保人没有披露的资料是重要事实,有可能改变保险公司收取标准保费费率的承保决定,故此赞同保险公司拒绝发放住院赔偿。

案例:

被保人于投保后九个月证实患上结肠癌,故索取危疾保险及豁免保费赔偿,但是被保险公司拒绝,理由是被保人在投保时没有申报患有梗阻性睡眠窒息的病历纪录。

医疗报告显示被保人早于投保前12年,曾经因为严重打鼾求诊,经过睡眠检查,首次被诊断患上梗阻性睡眠窒息症,翌年更先后五次接受跟进治疗,医生建议被保人进行连续性正压呼吸道治疗,但遭被保人拒绝,此后他再没有接受任何跟进治疗。

被保人于投保前一年再次被转介接受睡眠检查,结果显示他仍有打鼾和日间非常昏昏欲睡的症状,故医生安排他接受进一步睡眠检查,但被保人却没有覆诊。

被保人承认患上梗阻性睡眠窒息症已有一段长时间,但是这症状与他所患的结肠癌完全无关,他并强调自己任职巴士司机20年,这病症没有影响他的工作,他更通过巴士公司每年例行的身体检查。

投诉委员会从保险公司的核保手册中得悉,申请人患有梗阻性睡眠窒息症的严重程度,以及有否同时患有其他相关病症,均会影响保险公司对危疾保障和豁免保费保障的核保决定。由于被保人没有接受详细睡眠检查,以评定所患梗阻性睡眠窒息症的严重性,令保险公司无从评估风险。

投诉委员会相信如果保险公司在被保人投保时得悉有关情况,定会要求取得更多相关资料,或者于承保风险之前,安排被保人进行身体检查。

由于被保人没有披露的病徵诚为重要,足以影响保险公司的核保决定,故此投诉委员会赞同保险公司拒绝赔偿的决定。

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